Руководителю ГБУ «Отдел социальной защиты

населения Брянского района»

от __Ивановой Марии Ивановны

 

прожив. по адресу:_241057, Брянский район,

с. Супонево, ул.Садовая д.1 кв.2__________

телефон ____64-01-59______________________

паспорт (серия) _15 01__№__278154

выдан 7.04.2001 РОВД Брянского района,

Брянской области

(когда, кем выдан)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении денежной выплаты

 

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как почетному

донору России.

Для назначения денежной выплаты предоставляю следующие копии документов

 

Наименование документа

 

Наименование документа

 

Паспорт

1

Удостоверение труженик тыла

 

Свидетельство о временной регистрации

 

Удостоверение пострадавшего от политических репрессий

 

Пенсионное удостоверение

 

Удостоверение реабилитированного

 

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

 

Удостоверение «Почетный донор России»

1

Удостоверение ветеран труда

 

Удостоверение «Почетный донор СССР»

 

Удостоверение ветеран военной службы

 

Удостоверение

 

Удостоверение

 

Удостоверение

 

 

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи по адресу: ____________

_________________________________________________________________

б) сбербанк филиал № 8605 отделение 0037

на расчетный счет ___40815810025811247863

 

При наступлении обстоятельств (установление группы инвалидности, смена

адреса, получение удостоверения, дающего право на получение федеральной выплаты

и др.), влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в течение

10 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и предоставить необходимые

документы.

 

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

«______»__________________20____ года.     _________________________ (подпись)

 

Регистрационный   

 № заявления

Дата приема

заявления

Подпись специалиста

 

 

 

 

 

 

--------------------------------------------------------------------------------------------------

 

РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

 

Заявление и документы гр.______________________________________________________________

Количество документов _____________________ регистрационный номер______________________

Принял :«_____» _________________20___г. подпись_______________________________________

Дата вручения расписки – уведомления __________________________________________________