Начальнику ГБУ «Отдел социальной

защиты населения Брянского района»

от __Ивановой Марии Ивановны

прожив. по адресу:__241057, Брянский район,

с.Супонево, ул Садовая, д1 кв.2

 

телефон 64-25-91

паспорт (серия) 15 007123456

12.07.2001 РОВД Брянского района,

Брянской области

(когда, кем выдан)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении денежной выплаты

 

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как ветерану труда

Для назначения денежной выплаты предоставляю следующие

копии документов:

 

Наименование документа

 

Наименование документа

 

Паспорт

1

Удостоверение труженик тыла

 

Свидетельство о временной регистрации

 

Удостоверение пострадавшего от политических репрессий

 

Пенсионное удостоверение

1

Удостоверение реабилитированного

 

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

 

Удостоверение «Почетный донор России»

 

Удостоверение ветеран труда

1

Удостоверение «Почетный донор СССР»

 

Удостоверение ветеран военной службы

 

Удостоверение

 

Удостоверение

 

Удостоверение

 

 

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи по адресу:

___________________________________________________________

б) сбербанк филиал № 8605 отделение 0047

на расчетный счет 42306810500012163281

 

При наступлении обстоятельств (установление группы инвалидности,

смена адреса, получение удостоверения, дающего право на получение федеральной

выплаты и др.), влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты обязуюсь

в течение 10 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и предоставить

необходимые документы.

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

 

«______»__________________20____ года.  _________________________ (подпись)

 

Регистрационный   

 № заявления

Дата приема

заявления

Подпись специалиста

 

 

 

 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------

 

РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

 

Заявление и документы гр.___________________________________________________________

Количество документов __________________________ регистрационный номер______________

Принял :«_____» _________________20___г.  подпись___________________________________

Дата вручения расписки – уведомления _______________________________________________