Начальнику ГБУ «Отдел социальной защиты

населения Брянского района»

(наименование органа социальной защиты населения )

 

от Иванова Петра Ивановича

 

прожив. по адресу:_241057, Брянский район,

с.Супонево, ул Садовая, д.1  кв.2

 

телефон 64-25-91

паспорт (серия) 15 00 №  7123456

12.07.2001 РОВД Брянского района,

Брянской области

  (когда, кем выдан)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении денежной компенсации ОСАГО

 

Прошу назначить мне денежную компенсацию ОСАГО в размере 50% за период

с _1 июля 2011 года ___ по ____30 июня 2012 года

 

Для назначения денежной компенсации предоставляю следующие копии

Документов:

 

Наименование документа

 

Наименование документа

 

Паспорт

1

Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

1

Свидетельство о рождении ребенка

 

Копия квитанции об уплате страховой премии по договору

1

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие медицинских показаний на обеспечение  транспортным средством

1

Копия паспорта  транспортного средства, выписанного на имя инвалида

1

 

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи по адресу:

_______________________________________________________________________

б) сбербанк филиал № 8605 отделение 8605

на расчетный счет 42306810500012163281

 

При наступлении обстоятельств (смена адреса и др.), влияющих на получение

компенсации ОСАГО, обязуюсь  в течение 10 дней сообщить в отдел социальной

защиты населения и предоставить необходимые документы.

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

«______»__________________20____ года.     _________________________ (подпись)

 

Регистрационный   

 № заявления

Дата приема

заявления

Подпись специалиста

 

 

 

 

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

 

Заявление и документы гр._______________________________________________________________

Количество документов __________________________ регистрационный номер__________________

Принял :«_____» _________________20_____г.  __________________________________ (подпись)

Дата вручения расписки – уведомления ___________________________________________________