Вариант 1

 

Начальнику ГБУ «Отдел социальной защиты

населения Брянского района»

(наименование органа социальной  защиты населения)

 

 

Заявление от ______________ N

о назначении единовременного пособия при возникновении

поствакцинального осложнения.

 

Я, Иванова Мария Ивановна, проживающий (ая) по адресу:

241035, Брянский район, с.Супонево, ул.Садовая, д.1, кв.2,

тел. 64-25-91

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

прошу назначить мне (моему ребенку) единовременное пособие

в связи с поствакцинальным осложнением (нужное подчеркнуть).

 

Прилагаю следующие документы:

1. Заключение об установления факта поствакцинального осложнения.

2. Копию свидетельства о смерти (представляется в случае

смерти гражданина).

3. Копию паспорта.

4. Копию свидетельства о рождении (для детей)

 

 

"___" ___________ 20___ г.     ______________

                            (подпись)

 

Заявление принял (Ф.И.О. специалиста): __________________________

"___" ___________ 20___ г.     _________________

                                   (подпись)

 

============================================================================

 

Вариант 2

Начальнику ГБУ «Отдел социальной защиты

населения Брянского района»

(наименование органа социальной  защиты населения)

 

Заявление от _________ N

о назначении ежемесячной денежной компенсации

при возникновении поствакцинального осложнения

 

 

Я, Иванова Мария Ивановна, проживающий(ая) по адресу:

241035, Брянский район, с.Супонево, ул.Садовая, д.1, кв.2,

тел. 64-25-91

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

прошу назначить мне (моему ребенку) ежемесячную денежную компенсацию

в связи с поствакцинальным осложнением (нужное подчеркнуть).

 

Прилагаю следующие документы:

1. Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения.

2. Справку об инвалидности.

3. Копию паспорта.

4. Копию свидетельства о рождении (для детей).

 

"___" ____________ 20___ г.     _____________

                                (подпись)

 

Заявление принял (Ф.И.О. специалиста): ___________________________

"___" ____________ 20___ г.     ______________

                                  (подпись)