В__ГБУ «Отдел социальной защиты

 населения Брянского района»_____

  (наименование органа социальной защиты населения )

от  Ивановой Марии Ивановны___________

 

прожив. по адресу:__241057, Брянский район,

 с.Супонево, ул Садовая, д 1 кв.2

телефон _____64-25-91_____________________

паспорт (серия) _15 00__№  7123456__________

12.07.2001 РОВД Брянского района,

Брянской области

          (когда, кем выдан)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении денежной выплаты

 

Прошу назначить мне ежемесячное пособие как _вдове военнослужащего погибшего

 в вооруженном конфликте последних лет.

 

Для назначения ежемесячного пособия предоставляю следующие копии  документов

Наименование документа

 

Наименование документа

 

Паспорт

1

Документы, подтверждающие родственные отношения с погибшим

 

Справка о гибели военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, органов уголовно-исполнительной системы

1

Свидетельство о рождении

 

 

 

Свидетельство о браке

1

 

 

 

 

 

Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:

а) организацию федеральной почтовой связи по адресу: с.Супонево,  ул Садовая, д 1 кв.2

б) сбербанк филиал  № _____________ отделение _____________________

на расчетный счет _________________________________________________________

 

При наступлении обстоятельств (выезд на постоянное место жительство за пределы

Брянской области и др.), влияющих на  получение ежемесячного пособия обязуюсь

в течение 10  дней сообщить в отдел социальной защиты населения и предоставить

необходимые документы.

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю:

 «______»__________________20____ года.     _________________________ (подпись)

 

Регистрационный   

 № заявления

Дата приема

заявления

Подпись специалиста

 

 

 

 

 

 

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА – УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.__________________________________________________________________

Количество документов__________________________ регистрационный номер_____________________

Принял:  «_____»_________________20____г.  подпись__________________________________________

Дата вручения расписки – уведомления _______________________________________________________