Пример заполнения заявления

                          

                           В ____ГБУ «Советского района г.Брянска»_____

                          (наименование органа социальной защиты населения)

 

Заявление от _________ № _______

о назначении ежемесячного пособия на ребенка

 

Я, ____Иванова Мария Ивановна___________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная (ный) по адресу: 241050, г.Брянск,
ул. Ромашина, д 2,кв. 1,
тел. ___66-66-66____

(почтовый адрес с указанием индекса)

Паспорт    

дата рождения  

20.10.1977

серия          

15 08

номер          

2222222

дата выдачи    

09.03.10

кем выдан      

ОВД Советского района г. Брянска

 

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

 

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

Иванова Татьяна Михайловна

20.09.10

 

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N  
п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия) 

1

2.

Свидетельство с места жительства о       
совместном проживании с ребенком и составе
семьи                                    

1

3.

Документы о доходах всех членов семьи    

2

4.

Если не работают, выписка из трудовой    
книжки или военного билета, аттестата,   
диплома о последнем месте работы (службы,
учебы) - копия                           

 

5.

Дополнительно представляю:               

 

 

справку об учебе в общеобразовательном   
учреждении (для детей старше 16 лет)     

 

Итого

 

4

 

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (в течение месяца) извещать органы социальной защиты населения об изменении доходов, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, ежегодно подтверждать документально право на пособие.

 

Прошу  перечислить  причитающееся мне  ежемесячное пособие на ребенка на_счет 01234567890123456789 в Сбербанке 8605/0119

        (кредитная организация, номер счета или номер почтового отделения)

____________________________ "_____" _____________________ 20___ г.

    (подпись заявителя)

 

Заявление принято "____" _______ 20__ г.  _________________________________

                                       (подпись лица, принявшего заявление)


______________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление: Ф.И.О. получателя

___________________________________________________________________________

 

Количество   
документов   

Дата принятия   
документов     

Подпись лица, принявшего 
заявление