Пример заполнения заявления

                          

               В __ГБУ «Советского района  г. Брянска»_                            

       (наименование органа социальной защиты населения)

 

                         ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от _____________ 201__ года

              о назначении дополнительного ежемесячного пособия по уходу

                                            за ребенком-инвалидом

 

    Я, _______Иванова Мария Ивановна________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу: 241050, г.Брянск, ул. Ромашина, д 2,кв. 1,
тел. ____66-66-66_________

                            (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 

 

Дата рождения

20.10.1977

Паспорт

серия         

15 02

номер         

2222222

дата выдачи   

01.02.2008

кем выдан     

ОВД Советского района

 

Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное пособие по уходу за ребенком-
инвалидом

 

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения
ребенка         

Иванова Татьяна Ивановна

01.02.2010

 

Для назначения дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-
инвалидом представляю следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документа          

Количество 
экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия), на
которого назначается пособие                

1

2.

Медицинское заключение о признании ребенка  
инвалидом (копия)                            

1

3.

Справка с места жительства ребенка о его    
совместном проживании с родителем           

1

4.

Выписка из трудовой книжки, военного билета,
аттестата, диплома или другого документа о  
последнем месте работы (службы, учебы)      

1

 

Дополнительно представляю:                  

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Никаких видов пенсий не получаю             

(подпись) 

 

Прошу перечислить причитающееся мне дополнительное ежемесячное пособие
 по уходу за ребенком-инвалидом

 

____________ счет 122354564654Сбербанке 8605/0019_______________

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

 

"_______" ______________ 20____ года                  _____________________

                                                        (подпись заявителя)