Пример заполнения заявления

В_ ГКУ «Отдел соиальной защиты населения Советского района г.Брянска»

(наименование органа социальной защиты населения)

 

Заявление N _____________ от ____________

о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего или последующего ребенка

Я,____Иванова Мария Ивановна

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу:241050, г.Брянск, ул. Ромашина, д 2,кв. 1 тел. ____66 66 66__

(почтовый адрес с указанием индекса)

 

Дата рождения

20.10.1977

 

Паспорт

Серия

15 08

 

 

Номер

2222222

 

 

Дата выдачи

09.03.10

 

 

Кем выдан

ОВД Советского района г. Брянска

 

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату при рождении либо усыновлении третьего или последующего ребенка.

Фамилия, имя, отчество ребёнка.

Число, месяц, год рождения ребенка

Иванова Татьяна Михайловна

23.02.2013

Для назначения ежемесячной денежной выплаты при рождении либо усыновлении третьего или последующего ребенка представляются следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документа

Количество
экземпляров

Форма предоставления (лично или по запросу ОСЗН)

1.

Свидетельство о рождении ребенка

1

 

2.

Свидетельство о рождении предыдущих детей

1

 

2.

Справка (сведения) с места жительства ребенка о его совместном проживании с родителем

1

 

3.

Если не работают, выписка из трудовой книжки или военного билета, аттестата, диплома о последнем месте работы (службы, учебы) - копия

 

 

4.

Документы о размере доходов каждого члена семьи

1

 

5.

Дополнительно представляю:

 

 

 

 

 

 

Итого

 

4

 

Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату при рождении либо усыновлении третьего или последующего ребенка:

____ счет 12345678901234567890 в Сбербанке 8605/0119____

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

 

"_____" ____________ 20___ года _____________________

             (дата)                (подпись заявителя)