Пример заполнения заявления

                          

                           В ____ГБУ «Советского района г.Брянска»_____

                          (наименование органа социальной защиты населения)

 

Заявление от _________ № _______

о назначении ежемесячного пособия на ребенка

 

Я, ____Иванова Мария Ивановна,

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная (ный) по адресу:
241050, г.Брянск, ул. Ромашина, д 2,кв. 1
__ тел. ___66-66-66

    (почтовый адрес с указанием индекса)

 

Паспорт    

дата рождения  

20.10.1977

серия          

15 08

номер          

2222222

дата выдачи    

09.03.10

кем выдан      

ОВД Советского района г. Брянска

 

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка:

 

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

Иванова Татьяна Михайловна

20.09.10

 

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N  
п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия) 

1

2.

Свидетельство с места жительства о       
совместном проживании с ребенком и составе
семьи                                    

1

3.

Документы о доходах всех членов семьи    

1

4.

Если не работают, выписка из трудовой    
книжки или военного билета, аттестата,   
диплома о последнем месте работы (службы,
учебы) - копия                           

 

5.

Cправку из органов ЗАГСа об основании    
внесения в свидетельство о рождении      
сведений об отце ребенка (форма N 25)    

1

6.

Дополнительно представляю:               

 

 

 

 

 

 

 

Итого

 

4

 

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (в течение месяца) извещать органы социальной защиты населения об изменении доходов, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, ежегодно подтверждать документально право на пособие.

 

Прошу перечислить причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка

на __счет 12345678901234567890 в Сбербанке 8605/0119____

        (кредитная организация, номер счета или номер почтового отделения)

 

____________________________ "_____" _____________________ 20_____ г.

    (подпись заявителя)

 

Заявление принято "____" _______ 20__ г.  _________________________________

                                       (подпись лица, принявшего заявление)

______________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление: Ф.И.О. получателя

___________________________________________________________________________

 

Количество   
документов   

Дата принятия   
документов     

Подпись лица, принявшего 
заявление