Пример заполнения заявления

В __ГБУ «ОСЗН Советского района г.Брянcка

                            (наименование органа социальной защиты населения)

                                ___________________________________

                     Заявление N _____________ от ____________

               о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я, _Иванова Мария Ивановна______________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: __241050, г.Брянск, ул.Красноармейская, д.25, кв.1__

_______________________________________________ тел. _66-46-66____________________

  (почтовый адрес с указанием индекса)

 

 

Дата рождения

19.07.1983

Паспорт 

Серия       

15 04

 

Номер       

365689

 

Дата выдачи 

22.09.2009

 

Кем выдан   

ОВД Советского района г.Брянска

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за _первым__ ребенком

(указывается, какой по счету родился ребенок).

 

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

Иванов Кирилл Петрович

24.12.2009

Для  назначения  ежемесячного  пособия  по  уходу  за ребенком  представляю

следующие документы:

N
п/п

Наименование документов           

Количество
экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия), на
которого назначается пособие               

1

2.

Свидетельство о рождении ребенка (копия)   
предыдущего ребенка                        

-

3.

Справка с места жительства                 

1

4.

Выписка из трудовой книжки, военного билета,
аттестата, диплома или другого документа о 
последнем месте работы (службы, учебы)     

1

5.

Справка из органов государственной службы  
занятости населения о невыплате пособия  по безработице (подлинник)                                

1

6.

Выписка из решения об установлении над     
ребенком опеки                             

-

7.

Справка с места работы второго родителя о  
неполучении ежемесячного пособия           

1

8.

Дополнительно представляю:                 

 

 

 

 

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю -    
(подпись)                                              

Итого

                                                                                                                         5

Прошу  перечислить  причитающееся  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу  за

ребенком

_________л/с___42307810008000745600_____в __Сбербанке № 8605 /_0046__________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                    или номер почтового отделения)

 

"___" _________ 200__ года                           ______________________

                                                      (подпись заявителя)

 

___________________________________________________________________________

Расписка-уведомление: Ф.И.О. получателя

___________________________________________________________________________

 

Количество
документов

Дата принятия
документов 

Подпись лица, принявшего
заявление