Пример заполнения заявления

                     Руководителю ГБУ - отдела социальной защиты населения

                                                        _Советского района

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 

о назначении единовременного   пособия  беременной   жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Я, __Петрова Нина Ивановна___________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу: 241050, г.Брянск, ул.Ромашина, д.15, кв.5__

_____________________________________ тел. __66-58-66__________________

(почтовый адрес с указанием индекса)

 

 

дата рождения  

10.10.1990

Паспорт         

серия          

15 15

 

номер          

235689

 

дата выдачи    

15.11.2004

 

кем выдан      

ОВД Советского района г.Брянска

 

Прошу назначить единовременное  пособие  беременной  жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Для назначения единовременного  пособия  беременной  жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву, представляются следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документов             

Количество
экземпляров

1.

Копия свидетельства о браке                  

1

2.

Справка из женской консультации либо другого 
медицинского учреждения, поставившего женщину
на учет                                      

1

3.

Справка из воинской части о прохождении отцом
ребенка военной службы по призыву (с указанием
срока службы)                                

1

4.

Копия паспорта с отметкой места жительства   

1

Итого

 

4

 

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие

____л/с___42307810008000745600_____в Сбербанке_ № 8605 /_0046________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                    или номер почтового отделения)

 

"_____" ____________ 20____ года                      _____________________

                                                       (подпись заявителя)

 

 

 

 

Расписка о принятии документов

Ф.И.О. получателя _________________________________________________________

 

Количество
документов

Дата  
принятия
документов

Подпись лица, принявшего заявление