Пример заполнения заявления

 

 

                                                                                               В ГБУ «Советского района г.Брянска

                                                                                             (наименование органа  социальной защиты населения)

 

                                                               ЗАЯВЛЕНИЕ  № ________ от ______________

                                    о назначении ежемесячной компенсации на питание специальными

                                   молочными продуктами детей первого, второго и третьего года жизни.

 

Я, Иванова Мария Ивановна,

 (фамилия, имя, отчество заявителя  полностью)

проживающая(щий)  по адресу:  241050, г.Брянск, ул. Ромашина, д 2, кв. 1, тел. 12-34-56,

                                                                        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 

 

Дата

рождения

20.10.1977

 

ПАСПОРТ

 

 

 

Серия

15 08

 

Номер

2222222

 

Дата

выдачи

09.03.10

 

Кем выдан

ОВД Советского района г. Брянска

 

       прошу назначить  мне ежемесячную компенсацию на питание специальными молочными  продуктами 

         Фамилия, имя, отчество  ребёнка

Число, месяц, год рождения ребёнка

Иванова Татьяна Михайловна

20.09.10

         Для назначения ежемесячной компенсации на питание специальными молочными продуктами   

 детей первого, второго, третьего года жизни представляю следующие документы:

пп

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребёнка (копия), на которого назначается пособие

1

2.

Документы о размере доходов каждого члена семьи:

2

 

 

 

 

 

 

3.

Справка  с места жительства ребёнка о его  совместном проживании с родителем

                  1

4.

Дополнительно представляю:

 

 

            Правильность   сообщаемых   сведений    подтверждаю. Обязуюсь   в   течение   месяца   известить

орган  социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

компенсации.

 

Прошу  перечислить  причитающуюся мне  ежемесячную компенсацию

____ счет 12345678901234567890 в Сбербанке 8605/0119___________________________________.

                (номер счёта и отделения   кредитной организации   или номер почтового  отделения)

«_______» _____________________ 20____года                                                                      ____________________________

                                                                                                                                                                                    (подпись заявителя)