ОБРАЗЕЦ

 

        

                                                                                  Руководителю ГБУ «Отдел социальной

                                                                                  защиты населения   Брянского района»

                                                                                  ______Ермаковой Т.В______________

                                                                                                           (ф.и. о)

                                                                                  от ___Ивановой Марии Ивановны_

                                                                                  __________________________________

                                                           Прожив. по адресу :__Брянский р-он_

_с. Супонево, ул. Рабочая, 54____

телефон_____42 25 56_____________

                                                                                  паспорт: серия 1502 125562

                                                                                  выдан 21.01.2002 г. ОВД Брянского

                                                                                   ______ ___района___________

                                                                                                      (когда, кем выдан)

 

 

 

 

                                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу Вас выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

моего (ей)__мужа   Иванова Ивана Ивановича________________________________________

                    (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)

 

Проживавшего(ей) по адресу:_  Брянский р-он, с.Супонево, ул. Рабочая, 54____________

___________________________________________________, который (ая) был (а)

безработным и получателем пенсии в ___Брянском___отделении______ УПФ не являлся.

Расходы на похороны проводились мною.

Справка о смерти №__12_______________ от ____05.01.2011 г.________

Платежное поручение получил (а)____________________________________________

  

Дата «___»    _____________20__  г._______               Подпись_____________

 

 

________________________________________________________________________

 

 

 

Заявление принял_(Ф.И.О.специалиста)  № регистрации в журнале________

В базе данных индивидуальных предпринимателей по ____________району не значится.

 

 

Дата «____»______________ 20__ г.________               Подпись______________