Пример заполнения заявления

 

                                                 ГКУ «Отдел Климовского района»

                                                                                        (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Гр. Иванова Анна Ивановна,

проживающий по адресу: г. Брянск, ул. Лесная, д. 24, кв. 1 тел.: 63 63 63

Дата рождения «01» января 1975 г.

ПАСПОРТ серия 15 02  номер 052582

дата выдачи 21.01.2005 кем выдан ОВД Климовского района  Брянской области  СНИЛС 02856963.

ПРОШУ назначить дополнительное пособие гражданам, постоянно проживающим на территории зоны радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных.

Перечень представленных документов:

N 
п/п

Наименование документа

Форма   
представления

1.  

Удостоверение постоянного проживающего в зоне проживания с правом на отселение                       сер. АИ № 235675 от 12.10.2003 г.

лично

2.  

 

 

Достоверность представленных сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать учреждение социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату дополнительного пособия.

Прошу причитающееся мне дополнительное пособие:

    1. Доставлять через почтовое отделение _______________________________.

    2. Зачислять на лицевой счет кредитного учреждения  ОСБ 232/856                 № 41415628521214789651

 

       12.12.2012 г.                  Иванова

            (дата)                             (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Количество документов ___________________, регистрационный номер ____________________

Принял: дата ______________________, подпись специалиста УСЗН _______________________

 

Дата вручения расписки-уведомления __________________________________________________

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гр. ___________________________________________________________

Количество документов ____________________, регистрационный номер ___________________

Принял: дата _________________________, подпись специалиста УСЗН ____________________

    Достоверность  представленных     сведений     подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать учреждение социальной защиты населения  о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера дополнительного пособия или   сроков его выплаты.

 

Дата вручения расписки-уведомления _________________________________________________

 

 

 

Заявление-согласие

Я, Иванова Анна Ивановна, паспорт серия 15 02  номер 052582 дата выдачи 21.01.2005 кем выдан ОВД Климовского района Брянской области, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных операторуГКУ «Отдел социальной защиты населения Климовского района», расположенному по адресу:  Брянская область, п. Климово, пл. Ленина, 1

        Цель обработки персональных данных:

Предоставление мер социальной поддержки в соответствии с законодательством РФ и Брянской области.

Персональные данные:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, гражданство, семейное положение, количество иждивенцев, состав семьи, реквизиты банковского счета, сведения о стаже, сведения о праве на социальные льготы, СНИЛС, сведения о доходах, сведения о трудовой деятельности.

Перечень действий: Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а так же без таковых.

Также я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше: должностным лицам территориальных Отделений ПФР, кредитных учреждений, отделения ФГУП «Почта России», поставщикам ТСР, перевозчикам в целях назначения и доставки назначенных мне мер социальной поддержки.

Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною Оператору лично.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела.

Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

       12.12.2012 г.                  Иванова

            (дата)                             (подпись заявителя)