Пример заполнения заявления

           В ______ГБУ ОСЗН Фокинского района_______________________

       (наименование органа социальной защиты населения)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ № _____ от ___________

о назначении единовременного пособия зарегистрированной многодетной семье

при рождении ребенка

 

Я, _Иванова Мария Ивановна,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу: 241050, г.Брянск, ул.Ромашина, д.2, кв.10

_____тел. 66-66-66_______________ ______(почтовый адрес с указанием индекса)

 

Паспорт       

дата рождения

20.10.1977

серия       

15 08

номер       

232425

дата выдачи 

09.03.2002

кем выдан   

ОВД Советского района г.Брянска

 

Прошу назначить мне единовременное пособие зарегистрированной многодетной
 семье при рождении ребенка в связи с рождением ____3-го___ребенка:

 

N
п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения
ребенка (детей)     

1.

Иванова Татьяна Михайловна

20.09.2010

2.

 

 

3.

 

 

 

Для назначения единовременного пособия зарегистрированной многодетной семье
 при рождении ребенка представляю следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документа           

Количество 
экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия) 

1

2.

Справка с места жительства               

1

3.

Удостоверение многодетной матери (копия) 

1

4.

Справка органа социальной защиты         
населения, предоставляющего              
государственную услугу, по месту         
жительства другого родителя (в случае их 
раздельного проживания) о неполучении    
супругом пособия                         

1

5.

Дополнительно представляю                

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие зарегистрированной

многодетной семье при рождении ребенка

на счет _12345678901234567890.. банк № 8605/0018

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

 

"__01" октября___ 20_10_ года                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)