Пример заполнения заявления

                                  

                                   В ___ГБУ_ОСЗН_Фокинского района_________

                                         (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                       

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении дополнительного единовременного

пособия при рождении ребенка

 

Я, _ Иванова Мария Ивановна_______________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: _241050, г.Брянск, пер. Трудовой, д.1, кв.1

____________________________________________ тел. _____61_61 61_________

   (почтовый адрес с указанием индекса)

 

 

дата рождения

10.10.1985

Паспорт         

серия        

15 45

 

номер        

256589

 

дата выдачи  

01.05.1999

 

кем выдан    

ОВД Советского района г.Брянска

 

прошу назначить мне дополнительное единовременное пособие при рождении ребенка:

 

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

 Иванов Илья Сергеевич

10.09.2010

 

Для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка

представляю следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документа       

Количество
экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (копия) 

1

2.

Справка о составе семьи с места жительства
заявителя с ребенком                     

2

 

 

 

 

Дополнительно представляю:               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу перечислить причитающееся мне дополнительное единовременное пособие

при рождении ребенка:

_счет _12345678901234567890.. банк № 8605/0018________

(номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)

 

"_____" ____________ 200___ года                   _____________________

                                                     (подпись заявителя)