Пример заполнения заявления

 

                                  В  ГБУ ОСЗН Фокинского района____________

                                         (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ от _________ N ___________

о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

 

    Я, __Иванова Мария Ивановна______________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая по адресу:__241050, г.Брянск, пер. Трудовой, д.1, кв.1

__________________________________________,        тел. ___67-67-67_

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

 

Паспорт 

дата рождения

10.10.1985

серия       

15 45

номер       

256589

дата выдачи 

01.05.1999

кем выдан   

ОВД Советского района г.Брянска

 

прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ребенка

 

N
п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)     

Число, месяц и год 
рождения ребенка  

1.

 Иванов Илья Сергеевич

10.09.2010

 

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:

 

N
п/п

Наименование документов                   

Количество
экземпля-
ров      

1.

Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГС       
(подлинник)                                              

1

2.

Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия         

1

3.

Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого  
документа о последнем месте работы (службы, учебы)        

1

4.

Копия документа, удостоверяющего личность                

1

5.

Дополнительно представляю:                               

 

 

Справка о составе семьи

1

 

 

 

 

    Правильность сообщаемых сведений  подтверждаю.  Обязуюсь   своевременно

извещать орган социальной защиты населения о   наступлении   обстоятельств,

влекущих за собой изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

    Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении

ребенка (детей)_ _счет 1234567901234567890. банк № 8605/0018...____

             (номер счета и отделения кредитной организации

                   или номер почтового отделения)

 

"_01" _октября_ 20_10_ года                          __________________________

(подпись заявителя)